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【SEIBU PRINCE CLUBカード 菊華会ゴールド カード発行リクエストフォーム】

新しい会員カード(SEIBU PRINCE CLUBカード 菊華会ゴールド)の発行をご希望の場合は、
下記リクエストフォームに必要事項をご登録ください。 お客さま情報を確認のうえ、再発行手続きをさせていただきます。

※お申込みいただいてからカードがお手元に届くまで3週間ほどお時間をいただく場合がございます。
 なお、2016年12月9日(金)以降のご登録につきましては、2017年1月下旬頃にお届けいたします。
※文字化けの原因となりますので、半角カナはご使用にならないでください。

▼男性
お客さま番号
(8桁)
 
フリガナ  (例:プリンス タロウ)
氏名  (例:プリンス太郎)

▼女性
お客さま番号
(8桁)
 
フリガナ  (例:プリンス ハナコ)
氏名  (例:プリンス花子)

※挙式日または挙式ホテルをご入力ください。

挙式日 ※西暦でご入力ください。

日 (例:2000年1月1日)
挙式ホテル   (例:東京プリンスホテル)


カード送付先の住所・ご連絡先をご登録ください。

カード発行 ご夫婦でカード送付 男性のみカード送付  女性のみカード送付
ご連絡先
(電話番号)
(例:03-1234-5678)
郵便番号 (半角でご入力ください。ハイフンは不要です。)  
住所
都道府県

市区町村郡以下
※ご登録の内容について、プリンスステータス サービスデスクより確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
※現在ご登録いただいているご住所と異なる場合は、この度登録いただいたご住所を新住所として
  変更手続きをさせていただきます。
※SEIBU PRINCE CLUBカードセゾン(クレジット機能付き会員カード)をお持ちの場合、
  プリンスステータス サービスデスクではご住所の変更を承ることができません。
  恐れ入りますが、セゾンインフォメーションセンター 西武プリンスクラブ セゾンデスクへご連絡ください。
■セゾンインフォメーションセンター 西武プリンスクラブ セゾンデスク
  TEL:0120-728-336(9:00A.M.〜5:00P.M. 1/1休み)
以上の内容でよろしければ、『ご記入内容の確認』ボタンを押してください。

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