【SEIBU PRINCE CLUBカード 菊華会ゴールド カード発行リクエストフォーム】
新しい会員カード（SEIBU PRINCE CLUBカード 菊華会ゴールド）の発行をご希望の場合は、
下記リクエストフォームに必要事項をご登録ください。 お客さま情報を確認のうえ、再発行手続きをさせていただきます。
※お申込みいただいてからカードがお手元に届くまで3週間ほどお時間をいただく場合がございます。
なお、2016年12月9日（金）以降のご登録につきましては、2017年1月下旬頃にお届けいたします。
※文字化けの原因となりますので、半角カナはご使用にならないでください。
▼男性
お客さま番号
(8桁)
フリガナ
(例：プリンス タロウ)
氏名
(例：プリンス太郎)
▼女性
お客さま番号
(8桁)
フリガナ
(例：プリンス ハナコ)
氏名
(例：プリンス花子)
※挙式日または挙式ホテルをご入力ください。
挙式日
※西暦でご入力ください。
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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27
28
29
30
31
日 (例：2000年1月1日)
挙式ホテル
(例：東京プリンスホテル)
カード送付先の住所・ご連絡先をご登録ください。
カード発行
ご夫婦でカード送付
男性のみカード送付
女性のみカード送付
ご連絡先
(電話番号)
(例：03-1234-5678)
郵便番号
(半角でご入力ください。ハイフンは不要です。)
住所
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選択してください
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群馬県
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福井県
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静岡県
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三重県
滋賀県
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岡山県
広島県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
大分県
宮崎県
熊本県
鹿児島県
佐賀県
長崎県
沖縄県
市区町村郡以下
※ご登録の内容について、プリンスステータス サービスデスクより確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
※現在ご登録いただいているご住所と異なる場合は、この度登録いただいたご住所を新住所として
変更手続きをさせていただきます。
※SEIBU PRINCE CLUBカードセゾン（クレジット機能付き会員カード）をお持ちの場合、
プリンスステータス サービスデスクではご住所の変更を承ることができません。
恐れ入りますが、セゾンインフォメーションセンター 西武プリンスクラブ セゾンデスクへご連絡ください。
■セゾンインフォメーションセンター 西武プリンスクラブ セゾンデスク
TEL:0120-728-336（9:00A.M.〜5:00P.M. 1/1休み）
以上の内容でよろしければ、『ご記入内容の確認』ボタンを押してください。
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